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記得剛開始來米國的時候，百廢待舉，要處理的事很多。只記得英大爺對我說:你就趕快處理保險的事就好，剩下的都可以慢慢弄。現在想想真的是這樣阿，我們2/18到米國，看了一下保險生效日是3/1，也就是說我們有半個月的時間暴露在破產邊緣下，現在想想真是好險@@。

其實米國保險說難也沒那麼難，說簡單當然也沒全民健保全包式這麼簡單。而我在這裡所說的保險指的是medical insurance(醫療保險)，不包含Dental(牙齒)和Vision(眼睛)。
在米國這三項是分開保的，當然公司都會cover，只是我只拿medical來說明。

當你進新的公司，公司都會有各式保險可供選擇，一開始你會遇到的選擇是，你要選PPO還是HMO呢?

PPO -- preferred provider organizations

比較像是台灣的看醫生模式，你可以任選你想要的醫生看你想要的病。雖然還有分in-network 和out of network，但其實除非你在外州受傷要看病，或是那醫生太有名或是太偏門(就像台灣有些醫師也不參加健保)，不然大部份都是有cover到的。因為看病比較有彈性，所以所付出的保險費甚至醫療費都會比HMO高。

簡單來說
‧ You can go to any doctor you choose and receive benefits. (看醫師非常彈性)
‧ You can go straight to a specialist without a referral. (你可以直接去專科看醫生而不用透過家庭醫師轉介)

HMO -- health maintenance organizations

這比較像是個大型的醫療集團，你看病都必須到這個集團有cover到醫師看病。而且如果你是想看骨科，你也必須先到你之前指定的家庭醫師那邊，請她幫你轉介骨科醫師。因為可以有效控管醫療資源(你的家庭醫師已經先幫你擋掉一些不必要的醫療支出)，所以保險費和醫療費都比PPO來得低。

簡單來說
‧ You must use a network provider in order to receive benefits. (你必須從這醫療集團內選擇醫師)
‧ Your Primary Care Physician (PCP) will coordinate your health care needs and provide referrals, if necessary.
(如果你想看專科醫師必須透過家庭醫師轉介)

如果你選擇的是PPO，你還會有兩個選擇，你要選擇有HSA的PPO(其實就是high deductible health plan,簡寫HDHP)，還是沒有HSA的PPO?

首先要先了解甚麼是HSA (Health Savings Accounts)?

因為PPO看病很flexible，所以有浪費醫療資源的可能(就像台灣現在一樣嗎?@@)。而米國政府為了獎勵不濫用醫療資源的人，發明了一套機制。如果你選擇了有HSA的PPO，雖然會有很高的扣除額(deductible)，但公司會另外存一些錢到你的HSA帳戶下，通常很接近你需要付的扣除額。這個帳戶裡的錢只能用在醫療行為上，不需繳稅，而且可以年年累計，如果你換公司也可以跟著你沒有問題。如果你不用在醫療行為上而將這個帳戶的錢提出，需要繳稅。但因為是公司額外給的，不算在薪水裡，所以如果預計自己未來沒什麼病痛需要跑醫院的話，通常會選這個。像我們就是選擇有HSA的PPO (誰知道豪豪突然來這招造成HSA都用光了還要拿明年的預支Orz)。

舉某公司例子說明好了。

****名詞解釋*****
Calendar Year Deductible -- 年度扣除額，就是你這年度需要自己出的錢，多的保險公司才會"開始"跟你一起出。像這個例子是全家(family)付超過3000鎂，保險公司會開始跟你一起付。
Out-of-Pocket Maximum  -- 今年最多要從你口袋付的錢。當你和保險公司一起出了大於Out-of-Pocket Maximum的錢，你就不需要再多付錢了，都是保險公司幫你付。像這個例子是全家超過6000鎂，剩下的都是保險公司出了。
Coinsurance -- 保險公司和你共同負擔的錢，當你的醫藥費比Calendar Year Deductible還多時，保險公司會開始跟你一起付，像這個例子如果是在in-network內，你出90%，保險公司出10%。
*****************

還是不懂嗎?用下圖表示有沒有比較清楚呢?

如果你的醫療費是$3000以下，所有都要你自己出；$3000~$6000的話，90%你自己出 ，10%保險公司出；如果大於$6000，那就是保險公司出了。

然後你可以看到，有HSA的PPO和沒有HSA的PPO最大的差別在Calendar Year Deductible，因為公司沒給你額外的錢，所以沒有 HSA的扣除額比較少。另外可以看到PPO和HMO最大的不同是沒有Calendar Year Deductible，而且每次看醫生只要固定付20鎂，做任何檢查也不用另外付費。

了解了這些，到底要選擇哪一項呢?以下是個人不負責任談話

如果你已經預期今年會很頻繁的跑醫院(例如慢性病、懷孕)，那HMO可能是比較好的選擇，因為每次看醫生只要付co-pay 20鎂的錢，而且所有的檢查幾乎都cover到不用錢。
這樣你一年要付出的醫療費可能只有幾百塊。例如在北加州最有名的Kaiser HMO，有點像你只要去台大醫院，所有的檢查都可以在那邊做完，然後只需付掛號費。如果是PPO，要做甚麼檢查可能就得請醫生開診斷書，到別的地方檢查，再帶報告回來給醫生判讀，而且檢查和判讀、開診斷書都會跟你收費。PPO要付的錢會比較多，所以看起來Kaiser HMO比較好，但缺點就是你不能選醫生。

如果你是個身體強健的年輕人，預期今天都不會用到醫療資源，那有HSA的PPO是比較好的選擇，因為你賺到了HSA裡面的錢。雖然提出還要繳稅，但沒有使用到都是算額外賺到的，而且看病的彈性比較大，選擇的醫生和醫院比較多。

但有聽說過Kaiser因為控管醫療資源很嚴謹，很多高階檢查都不輕易讓你做，造成有些人病情延誤。然後因為Kaiser算是個醫療集團，講集團的意思就是比較容易壓榨員工，所以比較多年輕的醫師。好的或有經驗的醫師都是自己開業加入PPO的比較多。

而且雖然Kaiser看病不用繳很多錢(每次co-pay 20鎂而已)，意思就是收據上list的錢不會很多。這樣如果你在台灣有額外保險，所能申請的金額相對較少(如果是實報實銷的醫療保險)。

所以其實選擇哪個保險方案還是要看各個公司Plan和個人的狀況來作選擇。

再來提個進階版的狀況，如果是multi-income的家庭，可不可以兩邊保險呢?答案是可以，但不一定比較好。因為如果兩邊都是保Kaiser HMO，他還是會只算一個family的deductible，但你繳了兩邊的保險費，不划算。如果兩邊都是保PPO，你還是得先付滿你主要保險(primary insurer)的deductible，才有可能跟第二保險(secondary)談是否要幫你付co-insurance你要付的部分。其實可能省不了多少，而且你也是要繳兩邊的保險費，也不一定划算。如果兩邊都是保有HSA的PPO，HSA裡面的免稅額一年也有限額，以2014年為例，個人免稅額為$3300，家庭免稅額為$6550。

另外看到一個很有趣的，如果爸爸媽媽都有幫小孩保險，那小孩生病是哪邊的保險公司是主要的保險公司呢?答案是誰的生日月份日期在年度最前面的，誰的保險就是小孩的主要保險公司。如果爸爸生日是1980/10/5，媽媽生日是1982/4/17。因為媽媽生日是四月，比爸爸的十月還早，所以媽媽的保險公司就是小孩主要的保險公司(雖然媽媽比較生)。

最後還想提一件事。因為英大爺上班後就要從我這邊退掉保險加入他公司自己的保險。退掉不久後我收到保險公司的信。上面寫說因為我有異動，要提醒我如果因為從公司離職而退掉保險，根據加州法律規定，我還可以用一樣的保險費再多保18個月。意思是你可以用一年半的時間找下一個工作都不用擔心沒有保險，真貼心的法律。(但還是要擔心一下有沒有錢吃飯吧XD)

經過這次意外，實際經歷米國保險和醫療系統，有一個感想。

不論在台灣還是米國，我一個月繳的保險費都差不多，台幣五千多塊。但感覺在米國受到醫療照護的質感比台灣的好很多。當然這可能是因為在米國公司就已經幫我們繳了大部分的保險費(一個月一個人要一千多鎂)。難怪在米國人力貴，也難怪在這裡很多六七十歲的人都不敢退休，這樣才可以繼續參加公司的保險計畫。我想在米國，有能力參加保險的人才能得到好的醫療照護。

而在台灣，不論你是窮人富人，有工作沒工作，所有人在全民健保的庇蔭下，都擁有相同的醫療資源。可能也是因為這樣，在有限的資源下要照顧所有的人，犧牲一些醫療照護的品質也是當然的。

如果是我，我當然以在身為擁有全民健保的公平社會為榮!這樣說來，健保局只退我七張小朋友的錢好像也沒那麼桑心了，把錢用在更需要用到的人身上吧!